"Un enfant qui ne s'adapte pas à la vie extra-utérine se voit tout de suite, explique le Dr Frédéric Sorge, pédiatre. »

Ça y est, bébé est là ! Dès sa venue au monde, il va bénéficier de soins et de test permettant de s’assurer que tout va bien.

Des gestes sont posés en salle de naissance de manière systématique.

La systématisation des gestes est utile pour éviter les oublis, elle est rassurante dans une équipe où le temps est souvent compté.

Mais certains sont expliqués par des études dépassées et d’autres sont imposés par d'autres professionnels (gynécologues, pédiatres, anesthésistes, ...) sans qu'il n'y ait véritablement de consensus, ou du moins de remise en question régulièrement.

Se questionne-t-on sur l'opportunité de ces gestes ?

Pour quelles raisons les réalisons-nous ?

Quelles conséquences peuvent-ils avoir, et vers quels autres gestes nous conduisent-ils très souvent ?

Quels sont les examens indispensables chez le nouveau-né ?

Quelles sont les particularités de ce petit être ?

.......

Vous allez accoucher et vous vous posez des questions sur la péridurale?

Vous avez accouché avec ou sans péridurale et avez envie de partager votre experience?

Nous vous proposons de venir échanger avec nous autour de ce thème.

La péridurale : qu’est ce que c’est ?

Anesthésie régionale appelée également épidurale.

C'est l'administration, par injection, d’un anesthésiant qui insensibilise de la taille aux pieds.

L’effet de la péridurale dépend de la dose de produit.

Il est fréquent que l’on ne sente plus ses jambes, et dans tous les cas on ne peut plus faire confiance à ses sens.

Tout le bas du corps est engourdit voir anesthésié.

L'injection se fait dans l'espace péridural, entre deux vertèbres du bas du dos, dans la zone lombaire, là où il n'y a pas de moelle épinière (voir schéma). Comme il s'agit d'un geste d'une grande précision, il est nécessaire de rester parfaitement immobile. (On est généralement assise sur le rebord du lit, il faut faire le dos rond et se décontracter) 

L'anesthésiste utilise une aiguille d'une longueur de 8 à 10 centimètres et la pousse jusqu'à l'espace péridural situé entre les troisième et quatrième vertèbres lombaires. Ensuite, il introduit à l'intérieur un long tube souple appelé cathéter puis retire l'aiguille. Le cathéter, une fois en place et maintenu par du sparadrap, va permettre de diffuser le produit anesthésiant.

L'anesthésique peut être donné en une dose, dont l’effet dure une à deux heures, ou en plusieurs doses que l’on peut répéter, soit de façon automatique, soit à la demande.

Faiblement dosée, elle permet aux futures mamans de se lever et de marcher après l’installation du cathéter, La position debout facilite la descente du bébé.

Rarement pratiqué, ce type de péridurale est plus compliqué à mettre en place pour des raisons de coût et d’organisation du service.

pompes auto-injection :

Celles-ci reposent sur un principe simple : les futures mamans disposent d'une poire sur laquelle elles appuient dès qu'elles en ressentent le besoin. Le produit analgésique est alors diffusé à travers le cathéter. Un système de sécurité évite de s'injecter des doses excessives. Pour l'heure, cette technique qui permet une sorte d'« autogestion » de la douleur n'est pas très développée dans les maternités françaises. Cela devrait changer dans les années à venir.

A quel moment se fait la péridurale ?

Il faut savoir que l'anesthésiste peut intervenir jusqu'au dernier moment ou presque. Seule limite : lorsque la dilatation du col de l'utérus est maximale et que la future maman a envie de pousser pour l'expulsion.

Contre indications

De type médicales :

Hyperthermie, fièvre

Problème circulatoires

Troubles de la coagulation.

Infections……

De type contextuelles

Absence ou insuffisance des moyens de réanimation et ou de surveillance

Refus de la Patiente

…

Avantages / Inconvénients

Voilà ce qui se dit sur Les avantages de la péridurale

1.  L'absence de douleur tout en conservant les sensations.

2.  L'anesthésie péridurale permet à la future maman de se reposer lorsque l'accouchement est long et douloureux.

3.  L'absence de douleurs permet aussi à la mère de se concentrer sur les efforts de l'expulsion. Elle est plus à l'écoute de son corps et de la sage femme.

4.  Elle a un effet antispasmodique sur le col, permettant de le rendre plus souple, ce qui peut accélérer la dilatation.

5.  La péridurale réduit la fatigue de l'accouchement.

6.  Salle de travail plus calme 

Les inconvénients, les effets secondaires

Pendant l’accouchement:

Pour la maman :

Obligation de rester allongée sur le dos

Risque de nausée et de vomissement (chute de la pression sanguine maternelle)

Allongement du travail.

Diminution du réflexe de poussée

Relâchement de la musculature périnéale qui peut entraîner une modification des conditions de rotation de la tête du bébé.

On observe avec la péridurale une augmentation du risque de recours aux épisiotomies, aux délivrances instrumentales, à l'injection d'ocytocine et aux césariennes .

L’OMS classe le traitement de la douleur par l'analgésie épidurale dans les pratiques fréquemment utilisées à tort.

Pour le bébé :

Modification du rythme cardiaque fœtale au moment de la pose qui peut durer et causer une souffrance fœtale

Augmentation de la température maternelle qui peut entraîner une augmentation de la température fœtale et augmenter les besoins en oxygène du bébé le mettant ainsi dans une situation proche du manque

Après l’accouchement :

Pour la maman :

Des douleurs lombaires peuvent apparaître 24 à 48 heures après l’accouchement (voire plus)

Des maux de tête peuvent survenir dans les jours qui suivent.

Risque de forte démangeaisons.

Difficulté voire impossibilité de se lever avant un certain temps.

Risque de rétention d’urine (car on ne sent plus l’envie d’uriner)

Pour le bébé

On entend parfois que la péridurale a un impact sur le nouveau-né (bébés moins éveillés, moins toniques et ayant moins d'interactions avec leur mère )

DE  plus

la péridurale s'accompagne presque inévitablement d'autres interventions:

    la pose d'une perfusion

    la pose d'appareil de monitoring fœtal en continu

    l'injection d'ocytocine pour stimuler le travail

  Il arrive dans certain cas que la péridurale ne soit efficace que d'un seul côté.

Et les risques

Le risque principal (1 à 2% des accouchement sous péridurale.)

ces chiffres proviennent du dossier "Péridurale, choisir en connaissance de cause" réalisé par Blandine Poitel et disponnible ICI : A lire absolument!

         la brèche de la dure-mère

La brèche dure-mèrienne est provoquée par l'aiguille péridurale poussée trop loin qui perfore la dure mère (une membrane). Elle est responsable d'une fuite de liquide céphalo-rachidien,

Elle se manifeste quelques heures après la brèche par des maux de tête, des douleurs cervicales, une raideur de nuque, une photophobie, parfois par des vertiges, des troubles de la vue et de l'audition. Elles durent en moyenne huit jours, obligeant certaines patientes à rester couchées dans la pénombre à un moment où elles voudraient s'occuper de leur bébé. Leur traitement est fonction de leur gravité. Repos, hydratation, Paracétamol, Caféine, pour les plus légères. Blood-patch pour les plus invalidantes.( injecter dans l'espace péridural un peu du sang de la patiente en regard de la brèche pour rétablir la pression dans le liquide céphalo-rachidien.)

Voilà ce qu’on peut dire en essayant de rester du coté technique des choses.

Les chiffres que l’on a pu trouver et qui nous ont paru le plus sérieux annonce les taux de péridurale suivants :

15% des accouchements aux Pays-Bas

60-70% en France

80% aux USA et Canada

Conclusion

Parler de la péridurale ne peut pas se faire sans parler de la douleur, du rapport que chaque femme entretient avec la douleur, de la façon dont elle la perçoit.

Il s’agit donc d’un sujet très intime qui implique que personne ne peut (ou ne doit ) décider à votre place.

Autres techniques

Péridurale déambulatoire :

Une loi d'août 2004 relative à la politique de santé publique a étendu aux sages-femmes la possibilité d'effectuer la déclaration de grossesse, ainsi que l'examen postnatal en cas de grossesse et d'accouchement normaux.


Pendant et aprés la grossesse, les sages-femmes vous accompagnent.

Elles exercent en libéral ou en structure.

Ce qui est obligatoire ...

Tout d'abord, entendons nous bien sur le mot "obligatoire". Si on s'en tient à l'obligation légale, celle qui nous rend "hors la loi" si on ne la respecte pas, le tour est vite fait : seule la déclaration de naissance est obligatoire, c'est à dire qu'il est strictement interdit de garder la naissance de son enfant "clandestine". Tout enfant né sur le territoire français doit être déclaré à l'état civil.

Ceci étant dit, le terme "obligatoire" est généralement pris dans un sens plus large, à savoir "obligatoire si on veut pouvoir bénéficier des prestations familiales". Et là, la liste est un peu plus longue. Mais à l'extrême limite, vous avez le droit de ne rien déclarer et de ne rien faire jusqu'à la naissance de votre enfant, dès lors que vous renoncez à vos droits en terme de prestations familiales (allocations familiales, allocation jeune enfant, aide pour les assistantes maternelles, etc.) Attention, il ne s'agit absolument pas d'un conseil, mais d'un cas hypothétique afin d'illustrer la définition du mot "obligatoire".

La nuance ayant été faite dès le départ, nous emploierons désormais le terme "obligatoire" dans le sens habituellement reconnu, à savoir "obligatoire si on veut pouvoir bénéficier des prestations familiales".

Dans le suivi d’une grossesse normale, on retrouve :

des examens obligatoires (appelés visites prénatales)
des examens conseillés (échographies) qui ne sont pas obligatoires.
des examens réalisés selon les cas.

A) Les examens obligatoires : il y en a 7

1) le 1^er, qui se fait dans les trois premiers mois de grossesses : il permet

le dépistage des grossesses à risque
la recherche des antécédents particuliers gynécologiques, et médico-chirurgicaux
la description des habitudes de vie personnelles (ex : tabac, alcool) et professionnelles (stress, fatigue, transport)
un examen gynécologique complet
un examen global avec la prise de la tension artérielle, le poids
des conseils diététiques
une information sur différents bilans sanguins et urinaires (le groupe sanguin, les sérologies virales)

2) puis 6 examens obligatoires, soit un par mois du 4^ème au 9^ème mois de grossesse
qui comportent :

la prise de la tension artérielle et du poids
différents bilans sanguins et urinaires
le contrôle du cœur fœtal

B) Les échographies :

Trois échographies sont conseillées pendant la grossesse, soit une par trimestre. Il faut savoir :
- qu’elles ne sont pas obligatoires,
- et surtout qu’elles ne dépistent pas toutes les anomalies du fœtus et ceci est vrai même pour un échographiste habitué et équipé de matériel excellent.

1) 1^ère échographie : dans le 1^er trimestre de grossesse (entre la 11ème à la 13ème semaines d’aménorrhée (SA) soit vers 2 mois / 2 mois et demi de grossesse.
elle permet de

confirmer la grossesse : (fœtus vivant, fœtus unique ou plusieurs fœtus, et son placement dans l’utérus. )
de mesurer le fœtus et préciser ainsi le début de la grossesse et la date d’accouchement
la mesure de l’épaisseur de la nuque afin de vérifier s’il n’y a pas de signe évocateur d’anomalie chromosomique, dépister parfois des anomalies (crâne, membres),
vérifier le placenta (absence de décollement)

2) 2ème échographie: dans le 2^ème trimestre (entre 22 et 24 semaines d’aménorrhée soit vers la fin du 5^ème mois )

Elle permet de vérifier :

la bonne croissance du fœtus (prise de différentes mesures)
l’anatomie du fœtus.
le placenta, le liquide amniotique, le cordon ombilical.

3) 3^ème échographie: dans le dernier trimestre (entre 32 et36 semaines d’aménorrhée)
Elle permet de vérifier :

la bonne croissance du fœtus (différentes mesures) avec l’estimation du poids et de la taille du fœtus
l’anatomie foetale
le placenta (vérifier s’il n’est pas inséré bas)
le liquide amniotique
le cordon ombilical
la présentation fœtale pour l’accouchement

C) Autres examens :

D’autres examens peuvent être demandés devant certains signes d’appel
1) il peut s’agir d une amniocentèse pour prendre du liquide amniotique
afin de rechercher :

une anomalie chromosomique
une atteinte fœtale si suspicion d’infection virale ou parasitaire.

2) il peut s’agir d’une radiopelvimétrie, ou d’un pelviscanner pour vérifier si le bassin de la mère est suffisant pour l’accouchement ( maman de petite taille) gros bébé , fœtus mal placé, ou qui reste haut à terme , antécédent de césarienne.

3) tous examens nécessités par d’autres pathologies préexistantes.

4) il faut signaler également que :
une consultation d’anesthésie est indispensable et obligatoire.
Elle doit être faite dans le courant du 3ème trimestre de la grossesse, de préférence à partir du 8ème mois

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ANALYSE DE L' OMS SUR LES PRATIQUES AUTOUR DE L' ACCOUCHEMENT DIT "NORMAL"

L'OMS distingue quatre catégories de pratiques courantes dans la conduite d'un accouchement normal, selon leur utilité, leur efficacité et leur nocivité.

• CATEGORIE A : Pratiques dont l'utilité peut être démontrée et qu'il convient d'encourager
• CATEGORIE B : Pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient d'éliminer
• CATEGORIE C : Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander fermement et qu'il convient d'utiliser avec précaution tandis que les recherches se poursuivent
• CATEGORIE D : Pratiques fréquemment utilisées à tort

Cette classification est le résultat de la réflexion et des débats du groupe de travail, et reposent sur les meilleures preuves disponibles à l'époque (1997).

Les raisons de cette classification sont exposées en détail sur le site de l'OMS ; nous invitons le lecteur à se référer à l'étude complète : "Les soins liés à un accouchement normal: guide pratique" (les numéros des chapitres sont indiqués entre parenthèses).

CATEGORIE A : Pratiques dont l'utilité peut être démontrée et qu'il convient d'encourager

- Plan individuel déterminant où et avec l'aide de qui l'accouchement se déroulera, établi avec la femme pendant la grossesse, et communiqué au mari/partenaire et, le cas échéant, à la famille (1.3).

- Evaluation des risques liés à la grossesse pendant les soins prénatals, et réévaluation à chaque contact avec le système de santé et au moment du premier contact avec le dispensateur de soins pendant le travail, et jusqu'à la fin du travail (1.3).

- Surveillance du bien-être physique et émotionnel de la femme pendant tout le travail et l'accouchement, et à l'issue du processus de la naissance (2.1).

- Boissons proposées à la parturiente pendant le travail et l'accouchement (2.3).

- Respect du choix éclairé de la femme quant au lieu de la naissance (2.4).

- Fourniture de soins pour le travail et l'accouchement au niveau le plus périphérique où l'accouchement soit possible et sûr et où la femme se sente en sécurité et en confiance (2.4, 2.5).

- Respect du droit de la femme à l'intimité sur le lieu de l'accouchement (2.5).

- Soutien empathique des dispensateurs de soins pendant le travail et l'accouchement (2.5).

- Respect du choix fait par la femme des compagnons présents pendant le travail et l'accouchement (2.5).

- Fourniture aux femmes de toutes les informations et explications qu'elles souhaitent (2.5).

- Méthodes non traumatiques et non pharmacologiques pour soulager la douleur pendant le travail comme des massages et des techniques de relaxation (2.6).

- Surveillance foetale avec auscultation intermittente (2.7).

- Usage unique des matériels jetables et décontamination appropriée du matériel à usage multiple pendant tout le travail et l'accouchement (2.8).

- Utilisation de gants pour le toucher vaginal, pendant l'expulsion du bébé et pour la manipulation du placenta (2.8).

- Liberté de choisir la position et de bouger pendant tout le travail (3.2).

- Encouragement à choisir une position autre que dorsale pendant le travail (3.2, 4.6).

- Surveillance attentive de l'évolution du travail, par exemple au moyen du partogramme de l'OMS (3.4).

- Administration prophylactique d'ocytocine au troisième stade du travail chez les femmes présentant un risque d'hémorragie de la délivrance, ou qu'une spoliation sanguine même légère peut mettre en danger (5.2, 5.4).

- Stérilité des instruments utilisés pour sectionner le cordon (5.6).

- Prévention de l'hypothermie du bébé (5.6).

- Contact dermique précoce entre la mère et l'enfant et encouragement à commencer l'allaitement au sein dans l'heure qui suit la naissance, conformément aux directives de l'OMS sur l'allaitement au sein (5.6).

- Examen systématique du placenta et des membranes (5.7).

CATEGORIE B : Pratiques qui sont à l'évidence nocives ou inefficaces et qu'il convient d'éliminer

- Recours systématique au lavement (2.2).

- Rasage systématique du pubis (2.2).

- Infusion intraveineuse systématique pendant le travail (2.3).

- Pose systématique de canules intraveineuses à titre prophylactique (2.3).

- Utilisation systématique de la position dorsale pendant le travail (3.2, 4.6).

- Toucher rectal (3.3).

- Utilisation de la radiopelvimétrie (3.4)

- Administration d'oxytociques à tout moment avant l'accouchement de façon que leurs effets ne puissent être maîtrisés (3.5).

- Utilisation systématique de la position gynécologique avec ou sans étriers pendant le travail (4.6).

- Efforts de poussée soutenus et dirigés (manoeuvre de Valsalva) pendant le deuxième stade du travail (4.4).

- Massage et étirement du périnée pendant le deuxième stade du travail (4.7).

- Utilisation de comprimés oraux d'ergométrine au troisième stade du travail pour prévenir ou arrêter une hémorragie (5.2, 5.4).

- Administration systématique d'ergométrine par voie parentérale au troisième stade du travail (5.2).

- Lavage utérin systématique après l'accouchement (5.7).

- Révision utérine systématique (exploration manuelle) après l'accouchement (5.7).

 

CATEGORIE C : Pratiques sur lesquelles on ne dispose pas de preuves suffisantes pour les recommander fermement et qu'il convient d'utiliser avec précaution tandis que les recherches se poursuivent.

- Méthodes non pharmacologiques utilisées pour soulager la douleur pendant le travail, comme les plantes, l'immersion dans l'eau et la stimulation nerveuse (2.6).

- Amniotomie précoce systématique pendant le premier stade du travail (3.5).

- Pression sur le fond utérin pendant le travail (4.4).

- Manoeuvres visant à protéger le périnée et à gérer la tête du foetus au moment du dégagement (4.7).

- Manipulation active du foetus au moment de la naissance (4.7).

- Administration systématique d'ocytocine, tension légère sur le cordon, ou combinaison des deux pendant le troisième stade du travail (5.2, 5.3, 5.4).

- Clampage précoce du cordon ombilical (5.5).

- Stimulation du mamelon pour augmenter les contractions utérines pendant le troisième stade du travail (5.6).

CATEGORIE D : Pratiques fréquemment utilisées à tort

- Interdiction d'absorber aliments et liquides pendant le travail (2.3).

- Traitement de la douleur par des agents systémiques (2.6).

- Traitement de la douleur par l'analgésie épidurale (2.6).

- Monitorage électronique du foetus (2.7).

- Port de masques et de gants stériles par la personne aidant à l'accouchement (2.8).

- Touchers vaginaux répétés ou fréquents, spécialement par plusieurs dispensateurs de soins (3.3).

- Accélération par l'ocytocine (3.5).

- Transfert systématique de la femme en travail dans une autre pièce au début du deuxième stade (4.2).

- Sondage de la vessie (4.3).

- Encouragement à pousser dès le diagnostic de dilatation complète ou presque complète du col, avant que la femme éprouve elle-même le besoin de pousser (4.3).

- Observance stricte d'une durée stipulée pour le deuxième stade du travail, une heure par exemple, si l'état de la mère et du foetus est bon et si le travail progresse (4.5).

- Extraction instrumentale (4.5).

- Utilisation courante ou systématique de l'épisiotomie (4.7).

- Exploration manuelle de l'utérus après l'accouchement (5.7).

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